判決法院

湖北省宜昌市西陵區人民法院

判決時間

2025年3月

代理何方

原告 代理律師(湖北XX 張少俊律師)

一、案件詳情

原告望X，系遠安縣某木材加工廠臨時聘請的道路清理工人。2023年2月10日，雇主遠安縣某木材加工廠在被告中國XX公司(以下簡稱“XX公司”)為望X購買了意外傷害保險。保險單載明：意外身故、傷殘每人保險金額600000元;意外醫療費用補償(每次事故免賠額100元，給付比例80%)，每人保險金額120000元;意外住院津貼(每份每日津貼100元，每次最高給付30日，每次免賠3日)，每人保險金額54000元。保險期間自2023年2月11日至2024年2月10日。

2023年3月3日下午，望X在為某木材加工廠清理位于遠安縣某線路兩旁的雜樹枝葉時，被作業吊車吊起的行道樹砸中腿部，導致嚴重受傷。事故發生后，望X被緊急送往遠安縣人*醫院住院治療69天，后轉至宜昌市某人*醫院等醫院多次住院及復診，累計住院治療106天。

經診斷，望X的傷情包括：左脛腓骨下端開放性粉碎性骨折、右跟骨開放性骨折、腰4、5椎體壓縮性骨折。2023年11月7日，經宜昌大公法醫司法鑒定所鑒定，望X的傷殘情況為：左踝關節強直固定于非功能位，活動功能完全喪失，構成八級傷殘;腰4、5椎體壓縮性骨折，構成九級傷殘;右跟骨開放性粉碎性骨折，構成十級傷殘。后續治療費(取出內固定物)評估為29.500元。

事故發生后，望X多次聯系保險公司理賠，但保險公司提出的賠償標準遠低于保險合同約定及望X的實際損失。望X遂于2024年8月29日向湖北省宜昌市西陵區人*法院提起訴訟。

在案件審理過程中，保險公司申請對望X的傷殘等級重新進行鑒定，要求按照《人身保險傷殘評定標準(行業標準)》(中保協發[2013]88號)執行。經法院委托，宜仁和司法鑒定所于2024年12月23日作出鑒定結論：望X因外傷造成左脛腓骨遠端粉碎性骨折累及關節面并感染術后，遺留左踝關節功能完全喪失，傷殘等級為8級(僅評定一處傷殘，未采納八級、九級、十級疊加的計算方式)。

此外，在案件審理期間，望X實際進行了后續手術治療(取出內固定物)，實際發生醫療費16926.29元(而非鑒定評估的29500元)。

庭審中，雙方對以下問題存在重大爭議：

1. 傷殘賠償金的計算標準：原告主張按八級(30%)+九級(2%)+十級(3%)疊加計算賠償比例，即35%×600000元=210000元?原告實際主張為44990元×35%×20=314930元(按侵權標準);保險公司主張僅按一處八級傷殘30%計算。

2. 醫療費是否適用“損失補償原則”：保險公司主張扣除第三方(如侵權方)已賠償的部分;原告主張意外醫療保險屬于人身保險，不應適用財產保險的損失補償原則。

3. 住院津貼的計算方式：保險公司主張因同一原因多次住院、間隔未達90日的視為同一次住院，每次最高賠付30天;原告主張應按三次住院分別計算。

4. 保險份數：原告主張投保了3份意外傷害保險，但未能提供證據。

二、我方(原告方)訴訟請求

作為原告望X的代理律師，我方向法院提出的訴訟請求(庭審中變更后)為：

1. 判令被告支付意外傷害保險賠償金452387.08元，包括：

· 傷殘賠償金：314930元(按44990元/年×(30%+2%+3%)×20年計算，適用侵權責任標準);

· 醫療費：105657.08元(含實際發生醫療費及后續治療費);

· 住院津貼：31800元(106天×100元×3份保險);

2. 本案訴訟費用由被告承擔。

三、案件結果

湖北省宜昌市西陵區人*法院經審理，對爭議焦點逐一認定：

第一，關于傷殘保險金。法院采納了重新鑒定的結論，認定望X的傷殘等級為8級(僅一處)。依據保單及保險條款約定，保險公司應按8級傷殘的給付比例(30%)乘以保險金額(600000元)支付殘疾賠償金，即180000元。原告主張按三處傷殘疊加計算以及按侵權責任標準計算的意見，缺乏合同依據，不予采納。原告主張投保了3份意外傷害保險，未提交證據，不予采信。保險公司支出的重新鑒定費1800元，系為確定損失程度支付的必要合理費用，由保險公司自行承擔。

第二，關于醫療費。法院認定以下醫療費有效：三次住院及急救費、復診費共計72692.92元(保險公司無異議);另3464.16元醫療費雖為復印件但加蓋了法院印章，且發生在合理期間，予以支持;后續治療實際發生費用16926.29元(而非鑒定評估的29500元)，按實際發生額認定。以上合計93083.37元。

關鍵裁判規則：法院明確否定了保險公司“損失補償原則”的抗辯。法院認為，意外傷害醫療保險金屬于人身保險，而保險公司以財產保險視野下的“損失補償原則”拒賠，缺乏法律依據。《附加意外傷害醫療保險條款》中關于扣除第三方已補償部分的約定，系減輕保險人責任的格式條款。保險公司未提交證據證明其已就該條款向投保人盡到提示及明確說明義務，故該條款不產生效力。但是，保險單明確約定的“每次事故免賠額100元、給付比例80%”屬于雙方合意內容，應予適用。故醫療費保險金為：(93083.37元-100元)×80% = 74386.7元。

第三，關于住院津貼?！陡郊右馔鈧ψ≡航蛸N保險條款》中關于“因同一原因多次住院、間隔未達90日的視為同一次住院，每次最高給付30日”的約定，實質上減輕了保險公司的責任。保險公司未提交證據證明已就該條款盡到提示說明義務，故該條款不發生效力。望X三次住院的間隔均不超過90天，但因該條款無效，法院按實際住院次數計算，但每次仍適用保險單約定的“每次最高給付30日、每次免賠3日”。計算方式：第一次住院69天，按30天給付(最高限額);第二次住院16天，扣除免賠3天，按13天給付;第三次住院21天，扣除免賠3天，按18天給付。合計住院津貼：30天×100元 + 13天×100元 + 18天×100元 = 6100元。

判決結果：

· 被告中國XX公司于判決生效之日起十日內向原告望X支付傷殘保險金180000元、醫療費74386.7元、住院津貼6100元，合計260486.7元;

· 駁回原告望X的其他訴訟請求;

· 案件受理費減半收取3097元，原告負擔1314元，被告負擔1783元(被告應負擔部分直接向法院繳納，法院退還原告)。

四、代理律師案件總結

本案是一起典型的人身保險合同糾紛，核心爭議在于：意外傷害醫療保險是否適用“損失補償原則”。法院采納了我方觀點，明確否定保險公司對人身保險適用損失補償原則的做法，認為相關格式條款因未盡提示說明義務而不產生效力。這一裁判規則對類似保險拒賠案件具有重要參考價值。

本案的另一啟示在于：原告主張按三處傷殘疊加計算(八級+九級+十級)以及按侵權標準計算傷殘賠償金，因缺乏保險合同依據，未獲法院支持。法院嚴格按照《人身保險傷殘評定標準》及合同約定的給付比例計算，體現了人身保險合同糾紛中“約定優先”的裁判原則。

此外，住院津貼條款中關于“視為同一次住院”的限制性約定，同樣因保險公司未盡提示說明義務而被認定無效，但每次住院的最高給付天數(30天)和免賠天數(3天)仍按保險單約定執行。

本案提醒保險消費者：投保時應仔細閱讀合同條款，特別是免責條款、限制性條款;發生事故后應及時固定醫療費票據;對于保險公司的拒賠理由，可以從“格式條款未盡提示說明義務”角度進行抗辯。同時，主張多份保險或高額賠償時，必須有充分的證據支持。

五、律師價值

作為原告代理律師，我方在以下方面為當事人爭取了最大利益：一是成功推翻保險公司“損失補償原則”的抗辯，使醫療費獲得全額比例賠付(扣除免賠額和80%比例后)，未因第三方賠償而被扣減;二是成功推翻住院津貼“視為同一次住院”的限制條款，使三次住院均獲賠付(雖每次限30天)。最終為當事人爭取到26萬余元保險金，其中傷殘金18萬元、醫療費7.4萬余元、住院津貼6100元。